Mehrkostenvereinbarung


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1. Leistungserbringer
Ihr Zahnarzt oder Ihre Zahnärztin. -
2. Rechnungsempfänger
Name des Versicherungsnehmers. -
3. Leistungsempfänger
Sie oder Ihr versichertes Familienmitglied. -
4. Erklärung des Versicherten
Passus über die Aufklärung über die entstehenden Mehrkosten.
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5. Region
Dies beschreibt die Region, in der gearbeitet werden soll, üblicherweise wird hier die Bezeichnung des zu behandelnden Zahnes eingetragen.
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6. Nr./GOZ-Nr.
Die GOZ-Nummer ist die Nummer aus dem Verzeichnis der Gebührenordnung für Zahnärzte. Sie ist in der Regel vierstellig und stellt ein numerisches Kürzel für die dahinter stehende Leistungsbeschreibung dar. -
7. Leistungsbeschreibung/Auslagen
Dies ist der Text, der zur zuvor beschriebenen GOZ-Nummer gehört. Hier steht ausformuliert, was sich hinter der GOZ-Nummer verbirgt.
Die GOZ-Nummern und die dazugehörigen Leistungsbeschreibungen können in der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) – Anlage 1 Gebührenverzeichnis für zahnärztliche Leistungen nachgelesen werden
Sollte ein kleines a hinter der GOZ-Nummer stehen, handelt es sich um eine Analogberechnung. Dies ist eine Leistung, die so in der Gebührenordnung nicht vorgesehen ist. Die genaue Regelung ist in der GOZ zu finden unter Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) – § 6 Gebühren für andere Leistungen.
Für Leistungen, welche aus der Gebührenordnung für Ärzte entnommen werden, steht das Kürzel GOÄ. Ihr Zahnarzt kann auf Teile der GOÄ zugreifen. Der Nummer steht in der Regel ein Ä vor (z. B. Ä1519). Hier können Sie die komplette GOÄ einsehen: Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) – Anlage Gebührenverzeichnis für ärztliche Leistungen
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8. Faktor
Der Faktor, mit dem eine Leistung berechnet wird, sagt etwas über den Schwierigkeitsgrad der Behandlung aus. Dabei gilt zu beachten, dass der 2,3-fache Faktor (Regelhöchstsatz) als durchschnittlicher Schwierigkeitsgrad angesehen wird. Der Regelhöchstsatz ergibt sich nicht aus einer Multiplikation der entsprechenden Leistung für gesetzlich Versicherte. Der Steigerungsfaktor kann, sollte er einmal in Rechnung gestellt worden sein, nicht mehr nachträglich verändert werden.
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9. Anzahl
Häufigkeit der erbrachten Leistung
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10. EUR
Gesamtkosten der Leistung
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11. Abzug der durch die GKV erstatteten Kosten
Hier werden die Kosten, die der Zahnarzt von Ihrer gesetzlichen Versicherung erstattet bekommt, vom Gesamtbetrag abgezogen. Übrig bleiben die voraussichtlichen Mehrkosten, welche von Ihnen zu tragen sind.
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12. Unterschrift
Ihre Unterschrift und die Unterschrift Ihres Zahnarztes, jeweils versehen mit Datum. Gemäß § 2 Abs. 2 GOZ muss eine Honorarvereinbarung vor Behandlungsbeginn schriftlich geschlossen werden, sonst ist die Honorarvereinbarung nicht wirksam zustande gekommen.
Honorarvereinbarung


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1. Leistungserbringer
Ihr Zahnarzt oder Ihre Zahnärztin. -
2. Rechnungsempfänger
Name des Versicherungsnehmers. -
3. Leistungsempfänger
Sie oder Ihr versichertes Familienmitglied. -
4. Region
Dies beschreibt die Region, in der gearbeitet werden soll, üblicherweise wird hier die Bezeichnung des zu behandelnden Zahnes eingetragen.
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5. Nr./GOZ-Nr.
Die GOZ-Nummer ist die Nummer aus dem Verzeichnis der Gebührenordnung für Zahnärzte. Sie ist in der Regel vierstellig und stellt ein numerisches Kürzel für die dahinter stehende Leistungsbeschreibung dar. -
6. Leistungsbeschreibung/Auslagen
Dies ist der Text, der zur zuvor beschriebenen GOZ-Nummer gehört. Hier steht ausformuliert, was sich hinter der GOZ-Nummer verbirgt.
Die GOZ-Nummern und die dazugehörigen Leistungsbeschreibungen können in der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) – Anlage 1 Gebührenverzeichnis für zahnärztliche Leistungen nachgelesen werden
Sollte ein kleines a hinter der GOZ-Nummer stehen, handelt es sich um eine Analogberechnung. Dies ist eine Leistung, die so in der Gebührenordnung nicht vorgesehen ist. Die genaue Regelung ist in der GOZ zu finden unter Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) – § 6 Gebühren für andere Leistungen.
Für Leistungen, welche aus der Gebührenordnung für Ärzte entnommen werden, steht das Kürzel GOÄ. Ihr Zahnarzt kann auf Teile der GOÄ zugreifen. Der Nummer steht in der Regel ein Ä vor (z. B. Ä1519). Hier können Sie die komplette GOÄ einsehen: Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) – Anlage Gebührenverzeichnis für ärztliche Leistungen
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7. Faktor
Der Faktor, mit dem eine Leistung berechnet wird, sagt etwas über den Schwierigkeitsgrad der Behandlung aus. Dabei gilt zu beachten, dass der 2,3-fache Faktor (Regelhöchstsatz) als durchschnittlicher Schwierigkeitsgrad angesehen wird. Der Regelhöchstsatz ergibt sich nicht aus einer Multiplikation der entsprechenden Leistung für gesetzlich Versicherte. Der Steigerungsfaktor kann, sollte er einmal in Rechnung gestellt worden sein, nicht mehr nachträglich verändert werden.
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8. Anzahl
Häufigkeit der erbrachten Leistung
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9. EUR
Gesamtkosten der Leistung
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10. Unterschrift
Ihre Unterschrift und die Unterschrift Ihres Zahnarztes, jeweils versehen mit Datum. Gemäß § 2 Abs. 2 GOZ muss eine Honorarvereinbarung vor Behandlungsbeginn schriftlich geschlossen werden, sonst ist die Honorarvereinbarung nicht wirksam zustande gekommen.