Zahnbehandlung bei privat Zusatzversicherten

So setzt sich eine Zahnarztrechnung für Zusatzversicherte zusammen

So funktioniert die Abrechnung bei Zahnbehandlungen.

In Kürze
Anleitung und Checkliste
Erfahren Sie, aus we Sie Ihre Zahnarztrechnung korrekt interpretieren, welche Unterlagen Sie als Patient mit einer privaten Zusatzversicherung für die Abrechnung einreichen müssen und was Sie im Vorfeld beachten müssen.
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Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) bedient sich dem Bewertungsmaßstab zahnärztlicher Leistungen (BEMA). Dies ist ein völlig von der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) losgelöstes Verzeichnis. Die Maßgabe der gesetzlichen Versicherungen lautet: ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich. Das bedeutet, dass nicht immer die medizinisch beste Lösung, das beste Material oder die modernste Vorgehensweise zur Anwendung kommt.

Um für alle Patienten, egal ob gesetzlich oder privat versichert, eine ideale medizinische Versorgung zu ermöglichen, sind viele Zahnärzte dazu übergegangen, für komplexe Behandlungen sogenannte Mehrkostenvereinbarungen und private Heil- und Kostenpläne mit Ihren Patienten einzugehen.

So greifen Mehrkostenvereinbarungen bei zahnerhaltenden Maßnahmen (zum Beispiel Füllungen) und private Heil- und Kostenpläne bei zahnersetzenden Maßnahmen (zum Beispiel Kronen, Implantate).
Anleitung und Checkliste

Mehrkostenvereinbarungen werden nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) berechnet, der privatzahnärztlichen Gebührenordnung. Mehrkostenvereinbarungen beschränken sich auf jene Leistungen, welche von der gesetzlichen Kasse nicht getragen werden. So sieht die gesetzliche Krankenversicherung beispielsweise nach wie vor Amalgam als Füllungsmaterial im Seitenzahnbereich vor. Die Differenz zu den Kosten einer zahnfarbenen Komposit-Füllung müssen Sie selbst bezahlen. Dies geschieht über die Mehrkostenvereinbarung und ist im Sozialgesetzbuch geregelt:

§ 28 Abs. 2 Satz 1–5 Sozialgesetzbuch, fünftes Buch (SGB V):

„Die zahnärztliche Behandlung umfasst die Tätigkeit des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist; (…). Wählen Versicherte bei Zahnfüllungen eine darüber hinausgehende Versorgung, haben sie die Mehrkosten selbst zu tragen. (…) Die Mehrkostenregelung gilt nicht für Fälle, in denen intakte plastische Füllungen ausgetauscht werden.“

Mehrkostenvereinbarung

Mehrkostenvereinbarung
So lesen Sie die Mehrkostenvereinbarung.
Mehrkostenvereinbarung
Alles aufgeschlüsselt
  • 1. Leistungserbringer

    Ihr Zahnarzt oder Ihre Zahnärztin.
  • 2. Rechnungsempfänger

    Name des Versicherungsnehmers.
  • 3. Leistungsempfänger

    Sie oder Ihr versichertes Familienmitglied.
  • 4. Erklärung des Versicherten

    Passus über die Aufklärung über die entstehenden Mehrkosten.
  • 5. Region

    Dies beschreibt die Region, in der gearbeitet werden soll, üblicherweise wird hier die Bezeichnung des zu behandelnden Zahnes eingetragen.
  • 6. Nr./GOZ-Nr.

    Die GOZ-Nummer ist die Nummer aus dem Verzeichnis der Gebührenordnung für Zahnärzte. Sie ist in der Regel vierstellig und stellt ein numerisches Kürzel für die dahinter stehende Leistungsbeschreibung dar.
  • 7. Leistungsbeschreibung/Auslagen

    Dies ist der Text, der zur zuvor beschriebenen GOZ-Nummer gehört. Hier steht ausformuliert, was sich hinter der GOZ-Nummer verbirgt.

    Die GOZ-Nummern und die dazugehörigen Leistungsbeschreibungen können in der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) – Anlage 1 Gebührenverzeichnis für zahnärztliche Leistungen nachgelesen werden

    Sollte ein kleines a hinter der GOZ-Nummer stehen, handelt es sich um eine Analogberechnung. Dies ist eine Leistung, die so in der Gebührenordnung nicht vorgesehen ist. Die genaue Regelung ist in der GOZ zu finden unter Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) – § 6 Gebühren für andere Leistungen.

    Für Leistungen, welche aus der Gebührenordnung für Ärzte entnommen werden, steht das Kürzel GOÄ. Ihr Zahnarzt kann auf Teile der GOÄ zugreifen. Der Nummer steht in der Regel ein Ä vor (z. B. Ä1519). Hier können Sie die komplette GOÄ einsehen: Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) – Anlage Gebührenverzeichnis für ärztliche Leistungen

  • 8. Faktor

    Der Faktor, mit dem eine Leistung berechnet wird, sagt etwas über den Schwierigkeitsgrad der Behandlung aus. Dabei gilt zu beachten, dass der 2,3-fache Faktor (Regelhöchstsatz) als durchschnittlicher Schwierigkeitsgrad angesehen wird. Der Regelhöchstsatz ergibt sich nicht aus einer Multiplikation der entsprechenden Leistung für gesetzlich Versicherte. Der Steigerungsfaktor kann, sollte er einmal in Rechnung gestellt worden sein, nicht mehr nachträglich verändert werden.
  • 9. Anzahl

    Häufigkeit der erbrachten Leistung
  • 10. EUR

    Gesamtkosten der Leistung
  • 11. Abzug der durch die GKV erstatteten Kosten

    Hier werden die Kosten, die der Zahnarzt von Ihrer gesetzlichen Versicherung erstattet bekommt, vom Gesamtbetrag abgezogen. Übrig bleiben die voraussichtlichen Mehrkosten, welche von Ihnen zu tragen sind.
  • 12. Unterschrift

    Ihre Unterschrift und die Unterschrift Ihres Zahnarztes, jeweils versehen mit Datum. Gemäß § 2 Abs. 2 GOZ muss eine Honorarvereinbarung vor Behandlungsbeginn schriftlich geschlossen werden, sonst ist die Honorarvereinbarung nicht wirksam zustande gekommen.
Günstiger zur Behandlung

Manchmal ist es mit einer Füllung nicht mehr getan – dann wird ein Inlay, eine Krone oder größerer Zahnersatz benötigt. Implantate beispielsweise werden von den gesetzlichen Versicherungen nur bei Vorliegen strenger Ausnahmeindikationen übernommen. Dies bedeutet, dass ein Implantat in der Regel vom Patienten selbst zu finanzieren ist.

Es findet eine Unterscheidung statt zwischen Regelversorgung, gleichartiger Versorgung und andersartiger Versorgung.

Die Regelversorgung stellt eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Lösung dar. Diese ist nicht zwingend die bestmögliche, komfortabelste oder medizinisch sinnvollste Versorgung. Der von der GKV geleistete Festzuschuss richtet sich nach der sich in Ihrem Mund befindlichen Situation (welche Zähne sind da, welche Zähne fehlen). Der Festzuschuss bezieht sich also auf Ihren Befund und nicht auf die von Ihnen gewünschte Versorgung.
Bei der gleichartigen Versorgung handelt es sich um die Regelversorgung mit zusätzlichen Leistungen. Das können beispielsweise zusätzliche Verblendungen aus zahnfarbener Keramik oder Kunststoff sein. Die gesetzlichen Krankenkassen zahlen auch hierfür den Zuschuss einer Regelversorgung, jedoch nicht für die zusätzlichen Leistungen. Diese zusätzlichen Kosten sind durch den Versicherten selbst zu tragen.

Eine Versorgung, welche vollständig von der Regelversorgung abweicht, ist eine andersartige Versorgung. Ist beispielsweise die Regelversorgung eine Teilprothese zum Ersatz fehlender Zähne, geplant ist jedoch eine Versorgung mittels Implantaten, so erstattet die GKV ausschließlich die Kosten für die Regelversorgung, also die Teilprothese. Die Mehrkosten zur Implantatversorgung hat der Versicherte zu tragen.

So geht es weiter: Sobald Sie sich zusammen mit Ihrer Zahnärztin oder Ihrem Zahnarzt entschieden haben, welche Behandlung bei Ihnen durchgeführt werden soll, erhalten Sie entsprechende Unterlagen aus der Zahnarztpraxis.

Behandlungsgrundlage

Vor Behandlungsbeginn erhält der gesetzlich versicherte Patient das ausgefüllte rosafarbene Heil- und Kostenplan-Formular der GKV von seinem behandelnden Zahnarzt. Ab dem Augenblick, in dem Sie sich für eine gleich- oder gar andersartige Versorgung entscheiden, ist zusätzlich ein privater Heil- und Kostenplan anhängig. Darauf sind jene Positionen zu finden, die nicht von der GKV übernommen werden. Wenn Sie sich für die Regelversorgung entscheiden, also die für Sie als Versicherten kostenneutrale Lösung anstreben, erhalten Sie ausschließlich das rosafarbene Formular.

Gelegentlich gibt es in den Zusatzversicherungen die Vertragsbedingung, dass zuerst die Genehmigung der gesetzlichen Krankenkasse vorliegen muss, bevor die Zusatzversicherung die Erstattung der Mehrkosten zusagen kann.

Die Genehmigung dauert je nach Kasse zwischen zwei und drei Wochen.

Bei höherem Gebührensatz

Eine Honorarvereinbarung wird benötigt, wenn aufgrund eines überdurchschnittlich hohen Schwierigkeitsgrades bei Ihrer Behandlung der Gebührensatz von 3,5 überschritten wird. Dies kann für vereinzelte Rechnungspositionen vorkommen, bedarf aber Ihrer separaten Unterschrift, einer ausführlichen und individuell auf Sie zugeschnittenen Begründung seitens des behandelnden Arztes sowie den Hinweis, dass dies gegebenenfalls nicht von Ihrer Versicherung erstattet wird. Diese Honorarvereinbarung muss vor Behandlungsbeginn von Ihnen und Ihrem Zahnarzt unterzeichnet werden, da sie andernfalls ungültig ist.

Bitte prüfen Sie im Vorfeld Ihre Tarifbedingungen: gelegentlich sind Gebührensätze über dem Faktor 3,5 explizit aus dem Versicherungsschutz ausgenommen.

Sollte dies der Fall sein, müssen Sie damit rechnen, die Kosten für diese Gebühren selbst zu bezahlen. Eine weitere Möglichkeit ist, mit Ihrem Zahnarzt das Gespräch zu suchen und auf den Umstand der Nichterstattung aufmerksam zu machen.

Honorarvereinbarung

Honorarvereinbarung
So lesen Sie die Honorarvereinbarung
Honorarvereinbarung
Alles aufgeschlüsselt
  • 1. Leistungserbringer

    Ihr Zahnarzt oder Ihre Zahnärztin.
  • 2. Rechnungsempfänger

    Name des Versicherungsnehmers.
  • 3. Leistungsempfänger

    Sie oder Ihr versichertes Familienmitglied.
  • 4. Region

    Dies beschreibt die Region, in der gearbeitet werden soll, üblicherweise wird hier die Bezeichnung des zu behandelnden Zahnes eingetragen.
  • 5. Nr./GOZ-Nr.

    Die GOZ-Nummer ist die Nummer aus dem Verzeichnis der Gebührenordnung für Zahnärzte. Sie ist in der Regel vierstellig und stellt ein numerisches Kürzel für die dahinter stehende Leistungsbeschreibung dar.
  • 6. Leistungsbeschreibung/Auslagen

    Dies ist der Text, der zur zuvor beschriebenen GOZ-Nummer gehört. Hier steht ausformuliert, was sich hinter der GOZ-Nummer verbirgt.

    Die GOZ-Nummern und die dazugehörigen Leistungsbeschreibungen können in der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) – Anlage 1 Gebührenverzeichnis für zahnärztliche Leistungen nachgelesen werden

    Sollte ein kleines a hinter der GOZ-Nummer stehen, handelt es sich um eine Analogberechnung. Dies ist eine Leistung, die so in der Gebührenordnung nicht vorgesehen ist. Die genaue Regelung ist in der GOZ zu finden unter Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) – § 6 Gebühren für andere Leistungen.

    Für Leistungen, welche aus der Gebührenordnung für Ärzte entnommen werden, steht das Kürzel GOÄ. Ihr Zahnarzt kann auf Teile der GOÄ zugreifen. Der Nummer steht in der Regel ein Ä vor (z. B. Ä1519). Hier können Sie die komplette GOÄ einsehen: Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) – Anlage Gebührenverzeichnis für ärztliche Leistungen

  • 7. Faktor

    Der Faktor, mit dem eine Leistung berechnet wird, sagt etwas über den Schwierigkeitsgrad der Behandlung aus. Dabei gilt zu beachten, dass der 2,3-fache Faktor (Regelhöchstsatz) als durchschnittlicher Schwierigkeitsgrad angesehen wird. Der Regelhöchstsatz ergibt sich nicht aus einer Multiplikation der entsprechenden Leistung für gesetzlich Versicherte. Der Steigerungsfaktor kann, sollte er einmal in Rechnung gestellt worden sein, nicht mehr nachträglich verändert werden.
  • 8. Anzahl

    Häufigkeit der erbrachten Leistung
  • 9. EUR

    Gesamtkosten der Leistung
  • 10. Unterschrift

    Ihre Unterschrift und die Unterschrift Ihres Zahnarztes, jeweils versehen mit Datum. Gemäß § 2 Abs. 2 GOZ muss eine Honorarvereinbarung vor Behandlungsbeginn schriftlich geschlossen werden, sonst ist die Honorarvereinbarung nicht wirksam zustande gekommen.
Zusatzleistungen

Das Eigenlabor beschreibt alle Vorgänge, welche innerhalb der Zahnarztpraxis vorgenommen werden. Ein häufiges Beispiel ist das Herstellen eines Gipsmodells nach der Abformung Ihres Ober- oder Unterkiefers mit dem Werkstoff Alginat.

Die Fremdlaborrechnung wird von einem externen Labor gestellt, welches von Ihrem Zahnarzt beauftragt wurde, Ihren Zahnersatz (Krone, Brücke, Inlay, Prothese, etc.) herzustellen.

Sowohl die Fremd- als auch die Eigenlaborrechnung gliedern sich in die Kosten für die Dienstleistung und das Material.

Sämtliche Laborarbeiten sind im Bundeseinheitlichen Leistungsverzeichnis (BEL) dokumentiert. Dies ist ein umfassendes Verzeichnis, welches eine einheitliche, transparente Leistungsdokumentation und Abrechnung zahntechnischer gesetzlich versicherten Leistungen ermöglicht. In der Bundeseinheitlichen Benennungsliste (BEB) sind alle zahntechnischen Privatleistungen festgehalten

Vielfältige Möglichkeiten

Ob ästhetische Korrektur, Beheben von Kariesschäden oder Ersatz für verletzte Zähne: Die Behandlung wird auf die individuelle Gebisssituation und den Zahnzustand des Patienten abgestimmt. So vielfältig wie die Möglichkeiten sind auch die Bezeichnungen. So lassen sich zerstörte Zähne durch eine Krone, eine Brücke oder ein Implantat ersetzen, Löcher mit plastischem Füllmaterial oder einem Inlay aus Gold oder Keramik, Kunststoff oder Titan füllen.

Allein schon diese Aufzählung für nur zwei typische Behandlungen zeigt, dass die Vielfalt zahnmedizinischer Verfahren kaum zu überblicken ist. Hinzu kommt, dass ein Patient nicht unbedingt wissen kann, wodurch sich bestimmte Verfahren unterscheiden und was deren Vor- und Nachteile sind.

Gesunde und schöne Zähne sind ein Stück Lebensqualität. Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung decken jedoch oft nur einen Teil der Behandlungskosten. So machen etwa hochwertige Füllungen oder Implantate den Zahnarztbesuch teuer.

Eine Zahn-Zusatzversicherung bietet Rundumschutz für Zahnbehandlung und Zahnersatz und hilft, Ihre Eigenbeteiligung deutlich zu senken.

Bild: YanLev/Shutterstock